Atendimento por médico não credenciado quando não há previsão contratual por reembolso: Entenda quais são os seus direitos

TRODUÇÃO

Apesar disso, todos estão sujeitos a situações excepcionais. Portanto, há algumas possibilidades em que uma consulta ou procedimento médico realizados fora da rede credenciada são passíveis de reembolso por parte do plano de saúde.

Este artigo não abordará os casos em que a modalidade de contratação do plano de saúde prevê a utilização de serviços médicos para além da rede credenciada; o que ocorre por questões didáticas, cujo objetivo é explanar cada caso da melhor forma.

1 QUANDO SOLICITAR O REEMBOLSO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO?

O reembolso de médico não credenciado não se aplica a todos os casos e, além disso, é bastante comum haver limites pré-estabelecidos no contrato do plano de saúde.

Assim, a Lei dos Planos de Saúde prevê o reembolso nas seguintes situações:

1. Indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;

2. Recusa de atendimento pelo plano de saúde;

3. Impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;

4. Urgência (sem risco de vida) ou emergência (com risco de vida).

Portanto, é de suma importância que o beneficiário contate o plano de saúde a fim de se informar acerca do reembolso; antes de fazer qualquer procedimento ou consulta fora da rede credenciada.

Ressalte-se, no entanto, que é possível solicitar uma reanálise ou até mesmo discutir judicialmente o valor estabelecido pelo reembolso, o que muitas vezes ocorre devido à difícil compreensão do disposto em contrato.

Recomenda-se, portanto, que o beneficiário contate um advogado especialista em Direito da Saúde.

1.1 Inexistência de médico apto na rede credenciada

Tema de extrema relevância no que diz respeito ao reembolso por planos de saúde é quando trata-se da inexistência de profissional apto a atender às necessidades de determinado beneficiário.

Nesse caso, faz-se necessário recorrer a um profissional fora da rede credenciada. Aqui não estamos diante de uma escolha/opção do consumidor, mas sim de uma falha na prestação de serviços do plano de saúde contratado.

1.1.2 O que fazer quando não há médico apto na rede credenciada nem previsão contratual para reembolso?

O primeiro passo, quando diante dessa situação, será solicitar à Operadora que informe - por escrito - a indicação de médico apto disponível para atendimento no prazo máximo previsto pela ANS (Agência Nacional de Saúde) no que diz respeito à especialidade adequada para o atendimento.

Nos casos em que o plano de saúde não disponibilizar o atendimento nos moldes que determina a ANS, o beneficiário poderá recorrer ao profissional que não faz parte da rede credenciada e arcar com as despesas por conta própria.

Em seguida, deverá solicitar o reembolso integral das despesas, ainda que não haja previsão contratual no que diz respeito ao direito de reembolso.

2 DEVERES DOS PLANOS DE SAÚDE RELACIONADOS AO REEMBOLSO

Os planos de saúde têm a obrigação de informar de maneira clara todas as questões que envolvem o reembolso, o que inclui a explicação de como ele será calculado, além de tirar todas as dúvidas que o consumidor apresente.

As cláusulas contratuais devem ser redigidas com o objetivo de serem compreendidas por todos os beneficiários, sob pena de nulidade e consequente reembolso integral.

No que diz respeito a valores, aqueles que permitem reembolso devem disponibilizar uma tabela em que constará os valores a serem pagos ao consumidor que acionar a cláusula de reembolso. A operadora de saúde tem o prazo de 30 dias para realizá-lo.

3 CONCLUSÃO

Por todo exposto, é de suma importância destacar que cada caso tem suas particularidades. Logo, o recomendado é que o consumidor consulte um especialista em ações contra planos de saúde. Afinal, um profissional capacitado será o responsável por criar a melhor estratégia para cada caso específico, levando em consideração suas particularidades.

Ficou sabendo desse direito só agora? Então preciso te dizer que a justiça já pacificou o entendimento de que o consumidor tem até 10 (isso mesmo, dez) anos para mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde que negou a realização de um procedimento.

Contate um advogado especialista em planos de saúde!

Ao contratar um plano de saúde, entende-se que, em redes credenciadas, o beneficiário deve utilizar os serviços médicos, estabelecimentos laboratoriais e hospitalares que constam na indicação do plano de saúde escolhido, o que ocorrerá sem qualquer custo adicional, excetuando-se os casos em que há exclusão expressa de determinada cobertura.

Apesar disso, todos estão sujeitos a situações excepcionais. Portanto, há algumas possibilidades em que uma consulta ou procedimento médico realizados fora da rede credenciada são passíveis de reembolso por parte do plano de saúde.

Este artigo não abordará os casos em que a modalidade de contratação do plano de saúde prevê a utilização de serviços médicos para além da rede credenciada; o que ocorre por questões didáticas, cujo objetivo é explanar cada caso da melhor forma.

1 QUANDO SOLICITAR O REEMBOLSO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO?

O reembolso de médico não credenciado não se aplica a todos os casos e, além disso, é bastante comum haver limites pré-estabelecidos no contrato do plano de saúde.

Assim, a Lei dos Planos de Saúde prevê o reembolso nas seguintes situações:

1. Indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;

2. Recusa de atendimento pelo plano de saúde;

3. Impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;

4. Urgência (sem risco de vida) ou emergência (com risco de vida).

Portanto, é de suma importância que o beneficiário contate o plano de saúde a fim de se informar acerca do reembolso; antes de fazer qualquer procedimento ou consulta fora da rede credenciada.

Ressalte-se, no entanto, que é possível solicitar uma reanálise ou até mesmo discutir judicialmente o valor estabelecido pelo reembolso, o que muitas vezes ocorre devido à difícil compreensão do disposto em contrato.

Recomenda-se, portanto, que o beneficiário contate um advogado especialista em Direito da Saúde.

1.1 Inexistência de médico apto na rede credenciada

Tema de extrema relevância no que diz respeito ao reembolso por planos de saúde é quando trata-se da inexistência de profissional apto a atender às necessidades de determinado beneficiário.

Nesse caso, faz-se necessário recorrer a um profissional fora da rede credenciada. Aqui não estamos diante de uma escolha/opção do consumidor, mas sim de uma falha na prestação de serviços do plano de saúde contratado.

1.1.2 O que fazer quando não há médico apto na rede credenciada nem previsão contratual para reembolso?

O primeiro passo, quando diante dessa situação, será solicitar à Operadora que informe - por escrito - a indicação de médico apto disponível para atendimento no prazo máximo previsto pela ANS (Agência Nacional de Saúde) no que diz respeito à especialidade adequada para o atendimento.

Nos casos em que o plano de saúde não disponibilizar o atendimento nos moldes que determina a ANS, o beneficiário poderá recorrer ao profissional que não faz parte da rede credenciada e arcar com as despesas por conta própria.

Em seguida, deverá solicitar o reembolso integral das despesas, ainda que não haja previsão contratual no que diz respeito ao direito de reembolso.

2 DEVERES DOS PLANOS DE SAÚDE RELACIONADOS AO REEMBOLSO

Os planos de saúde têm a obrigação de informar de maneira clara todas as questões que envolvem o reembolso, o que inclui a explicação de como ele será calculado, além de tirar todas as dúvidas que o consumidor apresente.

As cláusulas contratuais devem ser redigidas com o objetivo de serem compreendidas por todos os beneficiários, sob pena de nulidade e consequente reembolso integral.

No que diz respeito a valores, aqueles que permitem reembolso devem disponibilizar uma tabela em que constará os valores a serem pagos ao consumidor que acionar a cláusula de reembolso. A operadora de saúde tem o prazo de 30 dias para realizá-lo.

3 CONCLUSÃO

Por todo exposto, é de suma importância destacar que cada caso tem suas particularidades. Logo, o recomendado é que o consumidor consulte um especialista em ações contra planos de saúde. Afinal, um profissional capacitado será o responsável por criar a melhor estratégia para cada caso específico, levando em consideração suas particularidades.

Ficou sabendo desse direito só agora? Então preciso te dizer que a justiça já pacificou o entendimento de que o consumidor tem até 10 (isso mesmo, dez) anos para mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde que negou a realização de um procedimento.

Contate um advogado especialista em planos de saúde!