Cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde: o que diz a lei

O exame PET-CT é um dos mais avançados métodos de diagnóstico por imagem, amplamente utilizado na oncologia, neurologia e cardiologia. Ele permite uma avaliação funcional e anatômica precisa, sendo essencial, por exemplo, para o estadiamento de câncer, detecção de recidivas e planejamento de tratamentos como a radioterapia.

Apesar disso, muitos pacientes se deparam com recusas de cobertura por parte dos planos de saúde, que alegam limitações impostas pelas diretrizes da ANS. A agência estabelece regras restritivas que, na prática, deixam de fora diversas indicações médicas respaldadas pela ciência.

Contudo, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que exames e tratamentos com indicação médica fundamentada em evidências científicas devem ser cobertos, independentemente das diretrizes da ANS.

Ou seja, mesmo nos casos que não se enquadram nos critérios estabelecidos pela ANS, é possível buscar judicialmente o custeio do PET-CT. A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes, especialmente quando o exame é essencial ao diagnóstico ou acompanhamento de doenças graves.

Já existem decisões judiciais favoráveis obrigando operadoras a cobrir o exame, inclusive com liminares concedidas em poucos dias, dada a urgência que muitos desses casos exigem.

Recomendações práticas:

1. Obtenha relatório médico detalhado, com indicação clínica e justificativa técnica.

2. Solicite a negativa formal por escrito, se houver.

3. Busque orientação jurídica especializada para propor ação com pedido de liminar.

Se você ou um familiar teve o exame PET-CT negado, é possível garantir esse direito na Justiça com base na recomendação médica e no respaldo científico do procedimento.

JRM Advocacia da Saúde atua em todo o Brasil e já garantiu decisões favoráveis em casos semelhantes.